酸塩基平衡、水・電解質が好きになる
日頃の疑問にわかりやすく答え、理論的背景を明確にする解説。ルール：この15のルールをマスターすれば、ややこしい計算をしなくてもOK。サイドメモ：ベテラン医師の知恵が満載．知っておくと、ひと味違う診療ができる。解説で学んだことを、演習問題で実践してみよう。
「part1 酸塩基平衡とは何？ 」「part2 腎臓での酸塩基平衡の調節」「演習問題」
演習問題1
症 例：
45歳の女性。25歳時に妊娠中毒症と診断され,それ以降タンパク尿が持続していた。３年前に検診で高血圧を指摘されたが放置していた。３カ月前から悪心、嘔吐、食欲不振があり受診した。血圧170/100mmHg, 両下腿に浮腫がある。
Na 127mEq/l 、K 6.7mEq/l 、Cl 95mEq/l 、BUN 150mg/dl、クレアチニン8.8mg/dl 、血糖120mg/dl、pH 7.24、PaO2 95 Torr、PaCO2 24 Torr、HCO3- 9mEq/l
（問題の文字をクリックすると、解説が表示されます）
*問題1～9は解説を表示しています。
- 問題1step1：アシデミアか、中性か、アルカレミアか？
- 解説1アシデミア（pH＜7.40）です。
- 問題2step2：この患者の酸塩基平衡の状態は？
- 解説2PaCO2低下、HCO3- 低下があり、代謝性アシドーシスです。
- 問題3step3：Anion gapはいくらか？
- 解説3Anion gap ＝ Na －（Cl＋HCO3-）＝ 127 －（95＋9）＝ 23
- 問題4step4：代償機構は正常か？
- 解説4HCO3- ＋ 15 ＝9＋ 15 ＝ 24 ⇒ PaCO2になっています。また、pH ＝ 7.24となっていますので、呼吸性代償機構は正常に作動しています。
- 問題5step5：Anion gapが増大している原因は何か？
- 解説5BUNが60mg/dl 以上の場合は、尿毒症によるものと判断します。
- 問題6pHと血清K値の関係は妥当か？
- 解説6
pH 7.24であり、酸塩基平衡による細胞内外の移動では、
となるはずなので 予測血清K値は、4.8mEq/l まで上昇しているはずです。実測値は、6.7mEq/l であり、細胞内から細胞外へのKの移動のほかに、尿からのKの排泄量の低下、摂取K量が多い可能性があります。
- 問題7高K血症の原因は何か？
- 解説7
pH 7.24であり、酸塩基平衡による細胞内外の移動では、
となるはずなので 予測血清K値は、4.8mEq/l まで上昇しているはずです。実測値は、6.7mEq/l であり、細胞内から細胞外へのKの移動のほかに、尿からのKの排泄量の低下、摂取K量が多い可能性があります。 - 問題8A-aDO2はいくらか？
- 解説8A-aDO2 ＝ 150 －（PaCO2/0.8）－ PaO2 ＝ 150－（24/0.8）－ 95 ＝ 120－ 95やや拡大しています。肺水腫になっているかどうかチェックする必要があります。
＝ 25 - 問題9直ちにどのような検査を行うか？
- 解説9
生命に直接に影響を与えるものは、高K血症ですので、これに対する対策が優先されます。心電図でテント状T波の存在あるいは不整脈があれば緊急性が高いと判断します（図4）。ただし、このような所見がなくても否定することはできません。
- 問題10どのような治療を行うか？
