西岡心大（以下西岡心）：はじめに、低栄養の現状とGLIM（Global Leadership Initiative on Malnutrition）基準について簡単にまとめておきたいと思います。

周知のように低栄養は特に高齢者で多くみられ、高齢者に特化したMNA®（Mini Nutritional Assessment）をスクリーニングに用いた研究のメタ解析^1）では、地域在住高齢者の3.1％、リハビリテーション（以下、リハ）病院高齢患者の29.4％が低栄養でした。

地域在住高齢者の低栄養は割合としては少ないものの絶対数では病院高齢患者よりも多くなります。食欲低下や要介護、入院歴、口腔状態不良、独居等の背景がある高齢者では低栄養リスクが高く^2）、注意が必要です。地域の低栄養高齢者に対する栄養介入の方法として、米国栄養士会のエビデンスに基づく栄養実践ガイドライン^3）ではONS（Oral Nutritional Supplements）の活用、管理栄養士による介入、食物への栄養強化、配食サービス・共食プログラムの利用が推奨されています。

GLIM基準^4）による低栄養判定の大まかな流れは図1の通りで、まずMNA-SF（Short-Form）やMUST（Malnutrition Universal Screening Tool）等のスクリーニングツールで栄養リスクのある症例を特定し、次に低栄養診断を行います。診断指標には表現型基準3項目と病因基準2項目とがあり、各基準で1項目以上が該当する場合に低栄養と診断します。最後は表現型基準に基づいて低栄養が重度か中等度かを判定します。

GLIM基準による低栄養判定は特に回復期リハ病棟において急速に普及し、2025年度の調査^5）では普及率95.8％でした。

なお、GLIM基準を用いるとアセスメントツールを用いた場合よりも高頻度で低栄養と判定されることが報告されています^6）。一方、GLIM基準においても低栄養を見逃すことはある^7）ため、より高い精度で低栄養を判定するために管理栄養士等による栄養アセスメントを併用することが重要です。そして、栄養管理は入院中だけでなく退院後も継続して必要な場合があり、本座談会では特に病院と在宅の間でいかに連携していくかについて、それぞれの立場の先生から現場の実際を伺ったうえでディスカッションできればと思います。

西岡絵美（以下西岡絵）：まず私から⻑崎リハビリテーション病院（以下、当院）の栄養管理についてお話しします。

当院は2008年に開院した143床の回復期リハの専門病院で、特徴として職種ごとの部署は存在せず、全職種が1つの臨床部に配属されています。私たち管理栄養士も他職種とともに病棟常駐のため、NST（Nutrition Support Team）はあえて設けず、管理栄養士がリーダーシップをとりながら多職種で協働して栄養サポートを行う体制をとっています。管理栄養士は現在5名おり、うち3名は病棟と兼務で訪問栄養食事指導にも従事しています。
GLIM基準については当院では2018年11月から全入院患者を対象に導入しており、2025年は入院患者の約43％が低栄養と診断されました。図2が当院における栄養管理の手順です。

入院時、まず看護師が栄養スクリーニングを行うのと同時に、管理栄養士は栄養アセスメント・栄養診断・栄養プランニングを行って患者さんを重点的な栄養管理が必要な「栄養サポート対象」とそれ以外の「非対象」に分けます。なお、入院1時間後には全職種が集まる合同評価があり、患者さんのADLや口腔状態、栄養状態等のさまざまな情報を全職種で共有しています。

その後、1週間以内に開催される入院時カンファレンスでは、全職種参加のもと、管理栄養士からは患者さんの栄養状態を報告し、課題等を相談します。栄養サポート対象者に対しては管理栄養士がモニタリングを続け、他職種と相談・協働しながら栄養改善を目指します。

また、月１回の定期カンファレンスも実施しています。入院後期になると、退院に向けた栄養ケア調整をすべての患者さんに行い、地域カンファレンスには地域のスタッフにも参加してもらい情報の交換・共有に努めています。ただし、在宅訪問を行う地域の管理栄養士については、まだ数が非常に少ないため、カンファレンスへの参加が極めて少ないのが現状です。

最後、退院時は入院時と同様にGLIM基準を用いた低栄養診断を行うことが診療報酬上の要件となっています。

西岡心：退院に向けた支援のなかで、退院後も栄養管理が必要な患者さんには入院中からその実施方法の検討・計画が求められるかと思います。在宅訪問に関する制度としては、介護保険の居宅療養管理指導費と医療保険の在宅患者訪問栄養食事指導料がありますが、いずれも全国的に利用件数が伸びていませんでした。

2026年6月からは医療保険に「退院後訪問栄養食事指導料（B007-3）」が新設されます。これは、患者さんが入院していた病院の管理栄養士が退院直後の1カ月以内に4回まで、1回20分以上の訪問栄養食事指導を行い、在宅への移行・療養の継続を支援するというものですが、病院側としてどのように考えていますか。

西岡絵：入院中の栄養管理を退院後の生活の場にシームレスにつなぐうえで非常に重要な位置づけになると考えています。当院は2018年に居宅療養管理指導事業所を設置しており、介護保険での訪問栄養食事指導の実績があり、利用には事前の手続きと契約が必要です。医療保険であればその必要がなく、かつ時間的な制約等も少ない退院後訪問栄養食事指導は利用の敷居が低く、従来よりも在宅での栄養介入がしやすくなると思います。現在、当院でも6月からの運用開始を目指してフローを作成している最中です（図3）。

退院後の1カ月間を病院から在宅への移行期間とすることで、在宅主治医やケアマネジャー等の地域スタッフにしっかりと栄養管理を引き継ぎ、継続介入の必要性に応じて介護保険の管理栄養士による居宅療養管理指導等のサービスにつなげる流れをつくっていきたいです。

退院後の1カ月間を病院から在宅への移行期間とすることで、在宅主治医やケアマネジャー等の地域スタッフにしっかりと栄養管理を引き継ぎ、継続介入の必要性に応じて介護保険等の利用につなげる流れをつくっていきたいです。

廣瀬明⼦（以下、廣瀬）：続いて私から、在宅における栄養管理のお話をしたいと思います。

まず簡単に自己紹介をすると、私は大分県大分市にある医療法人輝彩ヒカリノ診療所（以下、当診療所）にて2022年から在宅患者の訪問栄養指導を専門に行っています。

以前は慢性期および急性期病院に勤務しており、それぞれの病院で在宅医療に携わった経験から、もっと在宅医療に取り組みたいとの思いを強くして当診療所に入職しました。当診療所は24時間365日の訪問診療をメインにしており、約250名の在宅患者がいます。

管理栄養士は私一人で現在35名ほどの患者さんを担当していますが、このうち実際に訪問栄養指導を行っているのは10数名で、その他に外部から訪問栄養指導の依頼があった患者さんを20数名受けもっています。

在宅医療の現場では、退院後に低栄養リスクを抱えたまま生活する患者さんが少なくありません。病院とは環境が異なり、患者さんの体重や食事量・筋肉量の変化を把握しかねるケースが多く、気づいたときには低栄養がかなり進行していることもあります。

例えば食事については、単に食べているかを聞いても情報としてまったく不十分で、実際に食事の様子を見るなどして必要な栄養を必要量摂取できているかを確認すべきですが、訪問看護師が栄養管理まで担っていることが多い現状では非常に困難です。

一方、低栄養が疑われた場合であっても、職種ごとに事業所が異なるのが一般的な在宅医療の現場では多職種が連携しづらく支援の方向性が揃いにくいという課題や、そもそも患者さん・家族に訪問栄養指導の必要性を十分認識してもらえないことも多く支援につながりにくいという事情があります。

このような現状下で、在宅医療に関わるスタッフのみで患者さんの低栄養に気づき、支援するには限界があると考えています。

廣瀬：新設の退院後訪問栄養食事指導により、退院後1カ月間、病院管理栄養士の支援を受けられるようになるのは私たち地域のスタッフにとっても非常に有り難いです。以前から、退院時には病院と在宅の間で十分な情報共有が不可欠と感じてきました。在宅でも低栄養を見逃さないために、病院が退院後訪問栄養食事指導で得た情報は地域のケアマネジャー等に確実に伝えてもらい、在宅で関わる多職種も共有できるようになることを強く望みます。

また、GLIM基準については在宅での導入例はまだほとんどないと思いますが、低栄養を見逃さないための共通言語として必要になると感じています。現在、当診療所ではMNA-SFを使用していますが、今後はGLIM基準を導入できないかと考えています。

西岡⼼：ここからはGLIM基準を一つの糸口として、病院から在宅へのシームレスな栄養管理連携について考えていきたいと思います。まず、実際に病院での低栄養評価にGLIM基準を導入して変化等はありましたか。

西岡絵：導入前にスクリーニングツールのみで評価していたときと比べると、GLIM基準低栄養の患者さんは、私たち管理栄養士が臨床的・直感的に低栄養と思う患者さんとよく一致していると感じます。また、病因基準があるGLIM基準（図1参照）を使うことで、低栄養の原因を分析する思考に自然とつながりやすくなりました。そして、原因分析にはさまざまな情報が必要となるため、多くの情報を得ようと多職種とより積極的に連携するようになりました。結果的に以前よりも介入につなげやすくなったと思います。

西岡⼼：主観的評価と一致する点、原因分析につながる点がよかったということですね。在宅でも導入ができたら同様のメリットがあるように思います。もう一点加えると、先述の通り、GLIM基準は回復期リハ病棟では非常に普及しており5）、低栄養を「GLIM基準低栄養」という共通言語で示せるようになってきています。
今後、在宅の現場で共通言語とできた場合、どのような利点がありそうですか。

廣瀬：“国際的な基準”であることが、他職種や患者さん・家族に低栄養状態であることをしっかり認識してもらうのに役立つと思います。特に医師は、「GLIM基準による低栄養“診断”」となると治療介入にも積極的になってくれるのではないかと期待しています。

西岡⼼：2027年にはICD-11（国際疾病分類第11版）に成人低栄養「Undernutrition in Adults（5B72）」が追加されるので、その点も後押しになりそうですね。
一方で、注意しなければならないのはGLIM基準を使っても低栄養の見逃しや過剰診断はゼロにはできない7）という点です。病棟で実際に運用する際はどのようにしていますか。

西岡絵：GLIM基準のみで判断することはせず、必ず管理栄養士としてのアセスメントをセットで行うようにしています（図2参照）。冒頭のお話にもあったように、GLIM基準に管理栄養士のアセスメントをプラスして診断の精度を高め、最終的には管理栄養士が介入すべきかを判断する必要があると思います。

その他、運用に際して、GLIM基準は経時的な変化を追うツールではないため、低栄養“改善”の判断には使いづらいことを補足しておきます。入院中の栄養サポートの結果として明らかな改善傾向にある場合でも、GLIM基準の低栄養判定としては入院時も退院時も同じ重症度となることがあります。

西岡⼼：在宅でのGLIM基準導入を考えているとのことですが、実際の導入をイメージして難しさを感じる点はありますか。

廣瀬：最初のスクリーニングはMNA-SFをそのまま使って上手くいきそうか、また、表現型基準の筋肉量はどのように評価するとよさそうか等がよくわからず、ぜひアドバイスをお願いしたいです。

西岡⼼：MNA-SFは高齢患者が多い在宅で最も使用されているツールかと思いますが、かなりの確率でat riskか低栄養と判断されますよね。真にat riskである場合とそうでない場合がありますが、要介護で訪問栄養食事指導の対象になるような患者さんでは前者の可能性が高く、GLIM基準の低栄養診断に進めるべき対象と考えてよいのではないでしょうか。

実はスクリーニングに関しては、そもそもリスクがあるとわかっている場合はスキップして低栄養診断に進んだほうがよいのではないかという議論が国際的にも出ています。近々、GLIM基準のアップデート版が発表される予定なので、そこでどのように扱われるかに注目です。

西岡絵：スクリーニングを行う場合、時間も極力かからないようにすることや、患者さんが65歳未満の非高齢者のケースもあることも考えると、評価項目が6つあるMNA-SFよりも３つで済むMUSTを使ってみるのも手かもしれません。

当院も以前はMNA-SFを使っていましたが、現在はMUSTです。

筋肉量に関しては、私が在宅の訪問栄養指導を行う際は基本的に下腿周囲長で代用して減少の有無を判断しています。

廣瀬：心不全等の患者さんで常に下腿に浮腫がみられる場合はどうしていますか。

西岡絵：私の場合、見た目でかなりの浮腫だと思ったら、見逃すほうがリスクだと考えて、筋肉量減少ありとしています。

西岡⼼：下腿周囲長の代わりに上腕周囲長を計測するのも一案でしょうね。

廣瀬：ありがとうございます。在宅での導入に向けて、他職種にとってもわかりやすく栄養支援につなげやすい方法を検討したいと思います。

西岡⼼：導入後は、介護・福祉を含めた在宅に関わる多職種に、GLIM基準やそれによって判定された低栄養をいかに認識してもらい、情報収集等で栄養管理に協力してもらえるか、また、患者さん・家族にも理解してもらい、栄養改善に努めてもらえるかが重要になってくるかと思います。

多職種や患者さん・家族はどのように巻き込んでいけばよいでしょうか。

廣瀬：まずは、在宅医療のキーである訪問看護師の理解を得て、上手く連携をしていければと思います。

他職種にもサービス担当者会議等の場を使って低栄養に関する情報を定期的に伝え、また、GLIM基準の勉強会等も開催して少しずつ共通言語にしていければと考えています。

西岡絵：ケアマネジャーが作成するケアプランを活用することも非常に有効だと思います。ケアプランのなかに具体的な栄養関連の記載があると、関わる各職種に取り組まねばという意識が生まれます。そのため、さまざまな事業所・職種に対して栄養関連の依頼や連携を組み込んでもらえるようケアマネジャーに働きかけておくとよいでしょう。

そして、そこには家族の役割を位置づけておくこともポイントだと思います。
病院での栄養管理と異なり、在宅での栄養管理は家族による理解・支援がなければ成り立たないという難しさがあります。私自身、まだまだ力不足を感じる日々ですが、家族に対して私たち管理栄養士は患者さんだけでなく家族のサポーターでもあるというスタンスで関わると信頼関係が築きやすく、割と上手くいく印象をもっています。できていないことではなく、できていることをポジティブに伝え、かつ、介入のスピードも患者さん・家族のおかれた状況に合わせて寄り添っていく姿勢が大切だと感じています。

西岡⼼：最後に、本日の座談会のまとめに代えて、特に伝えたいことを一人ずつお願いします。

廣瀬：低栄養の患者さんを支援するにあたっては、病院・在宅のいずれにおいても私たち支援する側の“横のつながり”が非常に大切です。そして、病院から在宅に移行する患者さんでは、病院側と在宅側の“連携”が十分でなければ退院後の低栄養支援も上手くいきません。

いかに病院と在宅をシームレスにつなぎ、施設・職種の違いをこえて“情報共有”できるかという課題に取り組むことで、地域の患者さんの低栄養を少しでも改善していきたいです。今後、在宅の現場にも管理栄養士が増えてきたときに、管理栄養士が在宅チームの一員として地域医療にしっかり貢献できる環境をつくっていければと思います。

西岡絵：今回、新設された退院後訪問栄養食事指導料は、在宅における管理栄養士の存在や栄養管理の重要性をアピールする大きな機会でもあります。

病院の管理栄養士が一人でも、一症例でも多く在宅に出向いてみること、そして、必要な情報をしっかりと在宅側につなぐことを意識して取り組んでいけるとよいと考えています。

西岡⼼：まさに“連携”というキーワードを象徴するのが、今回の退院後訪問栄養食事指導料です。入院中の栄養指導の延長ではなく、在宅療養への移行というグラデーションをもって取り組むことが重要です。

そして、その際の情報共有のためには低栄養の“共通言語”が必要です。ぜひ全国の皆さんにもGLIM基準を適切に使ってもらえることを願っています。